Meld u nu aan!

Wilt u meedoen? Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor The Cycle Study.

Deelname is mogelijk als u:
Een regelmatige menstruele cyclus heeft én hartklachten, zoals hartkloppingen of pijn op de borst.

Wilt u meer weten over wat deelname aan The Cycle Study inhoudt? Klik dan hier.

Deelname aan The Cycle Study is vrijwillig.
U kunt op ieder moment beslissen om uw deelname te stoppen, zonder daarvoor een reden te hoeven geven.

Aanmeldformulier

Bent u in het bezit van een smartphone?

Bent u zwanger?

Heeft u een regelmatige menstruatiecyclus?

Maakt u gebruik van de anticonceptiepil?

Heeft u na elke strip een stopweek?

Als u de anticonceptiepil niet gebruikt: welke vorm van anticonceptie gebruikt u?

Wat zijn uw hartklachten?

Bij wie bent u onder behandeling voor uw hartklachten?

Mogen wij medische informatie opvragen bij uw huisarts / behandelend specialist?

Mogen wij u per e-mail benaderen voor mogelijk vervolgonderzoek?

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Toestemming

Algemene voorwaarden

 

  • Ik bevestig dat ik voldoende informatie heb gelezen voor deelname aan de Cycle Studie. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn genoeg beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
  • Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
  • Ik geef toestemming dat medewerkers van het onderzoeksteam, medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en leden van de Medisch-Ethische Toetsingscommissie inzage kunnen krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens.
  • Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken, voor de doelen die beschreven zijn onder “Voor deelnemers” op de website.
  • Ik geef toestemming om mijn onderzoeksgegevens 15 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren.